ביטוח סיעודי

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin

רבים האנשים אשר מבוטחים בביטוח סיעודי חיים את חייהם בשקט ובשלווה שעה שהם בטוחים כי ברגע האמת, במידה ויהפכו לסיעודיים, לא ייפלו נטל כבד על כתפי קרוביהם שכן יש להם ביטוח סיעודי!

פוליסת הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש דרך קופות החולים, או מול חברות הביטוח באופן ישיר. עד כאן הכל ברור וידוע, אולם מה שציבור המבוטחים אינו יודע הוא שבין אם הפוליסה נרכשה באופן פרטי או במסגרת קופת החולים בסופו של יום, המבוטח יהיה חייב להתמודד מול חברת הביטוח שביטחה את קופת החולים, ולא מול קופת החולים.

אז מי הוא אדם סיעודי?

הפוליסות הסיעודיות מגדירות מיהו אדם סיעודי, חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום יום. פעולות היום יום מכונות בשם ADL ( Activities of Daily Living ) וכוללות את ששת הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים, ניידות.

אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות יזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח.

לחילופין, פוליסות הסיעוד מגדירות כסיעודיים גם חולים המוגדרים כ"תשושי נפש" וזקוקים להשגחה מתמדת עקב פגיעתם הקוגניטיבית.

לכאורה הקריטריונים ברורים והם זהים בכל הפוליסות ! אז מה הבעיה , שואל המבוטח התמים ? הבעיה היא הפרשנות של חברות הביטוח !!!

חברות הביטוח אוהבות לדחות את התביעות הנ"ל בנימוקים שונים, בין היתר, המבוטח אינו עומד בקריטריונים של הפוליסה, אי גילוי מצב רפואי קודם וכיוב'.חברת הביטוח מבססת את דחייתה לרוב על סמך מסקנותיהם של המומחים הרפואיים מטעמה אשר מנסים בכל דרך להצדיק את מינויים ומוצאים את הפרצות על מנת לדחות את התביעה.

חשוב לזכור! מדובר במחלוקת רפואית אשר נתונה לפרשנות. בשעה שחברת הביטוח מפרשת את מצבו הרפואי של המבוטח באופן מוטעה לטובתה , אין לקבל את נימוקי הדחייה כמובן מאליו. חברות הביטוח פועלות פעמים רבות ב"שיטת המצליח" מתוך ידיעה כי אדם שנמצא בשעתו הקשה לא יפנה להליך משפטי. לכן בעת דחיית התביעה , לא להתייאש, לגשת לעו"ד הבקיא בתחום הסיעוד לבחינת תביעה משפטית בהקדם.

 

דילוג לתוכן